FICHA DE SEGUIMIENTO Y CONTROL MEDICO

FICHA DE CONTROL
Actividad: ______________________________________________________
Participante: ____________________________________________________
(Nombre y apellidos)
Domicilio ___________________________________ Teléfono ____________
Fecha de Nacimiento _________________________ Estudios ____________
Grupo Sanguíneo___________ Factor RH _______ (solo si se puede justificar RH)
DATOS IMPORTANTES:
Vacunas Recibidas:__________________________________________
¿Es alérgico? En caso afirmativo, indicar a qué_____________
____________________________________________________________
INDICAR SI ES ALERGICO A ALGÚN MEDICAMENTO Y
ESPECIFICARLOS: _________________________________________
¿Ha de seguir algún tipo de medicación en las horas de estancia en la
actividad?__________________________________________________
en caso afirmativo, indicar productos, frecuencia, dosis____________________
Antecedentes médicos de interés:_______________________________
________________________________________________________________
¿Ha sufrido algún accidente importante?____en caso afirmativo, ¿tiene
secuelas?__________________________________________________
¿Ha sido operado?_____en caso afirmativo, ¿de qué?_______________
¿Padece alguna limitación fisiológica, psicológica o funcional?____
¿cual?_____________________________________________________
Otros datos de especial interés_________________________________
¿En caso de extrema urgencia, autoriza a los responsables médicos a
adoptar las medidas medico-quirúrgicas que sean
precisas?________________________________________________________
D.________________________________________________________ mayor
de edad, con D.N.I._________________ y en calidad de (1)
___________________________, DECLARA:
Que son veraces los datos indicados, que cumple los requisitos exigidos y que
conoce las condiciones de participación, por lo cual SOLICITA ser admitido de
forma definitiva en la participación de programa arriba indicado.
En______________________________ a ____ de__________ de 2.00
El Participante: El Padre/Madre/Tutor:
Fdo.:___________________________ Fdo.: _______________________